Giám định bảo hiểm ý tế và những điều cần biết

AutoF – Hiện nay việc tham gia bảo hiểm y tế đã trở thành bắt buộc đối với những người đi làm, người già và trẻ sơ sinh. Nó giúp cho người dân tại nước ta được chăm sóc y tế một cách tốt hơn. Tuy nhiên đi kèm với đó nó cũng đặc ra khá nhiều khó khăn và thách thức dành choc ơ quan quản lý khi số người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng nhiều. Chính vì thế giám định bảo hiểm y tế được ra đời là một cách để giúp cơ quan quản lý cũng như người dân có được cơ sở để được bảo hiểm y tế chi trả các khoản điều trị bệnh được quy định trong phạm vi của bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó thì giám định bảo hiểm y tế còn là một công cụ để cho người dân đánh giá chất lượng phục vụ của các cơ sở khám chữa bệnh. Nội dung bài viết hôm nay chúng ta sẽ cùng nhau tìm hiểu thế nào là giám định bảo hiểm y tế và một số điều liên quan đến nó.

Giám định bảo hiểm y tế là gì?

1. Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định bảo hiểm y tế là quá trình tiến hành kiểm tra và giám định được tiến hành thực hiện bởi các cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ quan y tế có chuyên môn tiến hành cho những người có tham gia bảo hiểm y tế.

Giám định bảo hiểm y tế sẽ được xem như là căn cứ để người dân có thể được bảo hiểm y tế hỗ trợ các khoản chữa trị theo đúng phạm vi quy định của bảo hiểm y tế. Thông qua giám định bảo hiểm y tế nó góp phần đảm bảo sự minh bạch, công bằng tại các cơ sở khám chữa bệnh đặc biệt là trong quá trình tiến hành thanh toán viện phí dành cho bệnh nhân.

2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế

Hiện tại thì giám định bảo hiểm y tế được quy định bởi Bảo hiểm y tế và được ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH vào ngày 19/04/2011 của Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam

Quy trình giám định y tế bao gồm những bước nào?

Dựa theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH thì quá trình giám định bảo hiểm y tế sẽ được phân chia ra làm các mục sau đây:

2.1 Kiểm tra thủ tục tiến hành khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Các giám định viên của bảo hiêm y tế sẽ tiến hành phối hợp với các cán bộ của các cơ sở khám chữa bệnh để tiến hành kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong đó gồm có:

• Tiến hành kiểm tra tại khu vực đón tiếp bệnh nhân: tại đây các giám định viên sẽ thực hiện việc kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế của các bệnh nhân hoặc các giấy tờ thay thế bảo hiểm y tế với chức năng tương ứng. Tiếp theo là đến giấy chuyển viện hoặc các loại giấy tờ thay thế tương đương. Xác định điều kiện và mức hưởng bảo hiêm y tế cho từng trường hợp riêng biệt.
• Tiến hành tại khu vực điều trị nội trú: tại đây các giám định viên sẽ tiến hành kiểm tra tại các khoa cũng như tại các phòng điều trị, tiến hành kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân khi xuất viện
• Tiến hành xử lý lập biên bản, tiến hành thu hồi thẻ bảo hiểm y tế, giấy chuyển viện, tma giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp vi phạm các quy định

2.2 Kiểm tra, giám định danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật, thuộc và các loại vật tư y tế

Trong phần này các kiểm định viên thực hiện giám định các mục sau:

• Đối với danh mục dịch vụ kỹ thuật: tiến hành kiểm tra các danh mục kỹ thuật đang được thực hiện tại các cơ sở khám chữa bệnh, tiến hành kiểm tra các danh mục dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn. Tiến hành kiểm tra tên, phân loại các thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật.
• Giám định đối với giá các dịch vụ kỹ thuật: giám định viên phải tiến hành kiểm tra đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật dựa theo quy định của các cơ quan có thẩm quyền. Thông thường thì việc này sẽ được thực hiện vào các tháng đầu năm hoặc khi các cơ sở khám chữa bệnh tiến hành bổ sung hoặc có thay đổi các danh mục kỹ thuật hoặc là giá dịch vụ
• Tiến hành giám định các danh mục thuốc và các loại vật tư y tế: giám định viên sẽ tiến hành kiểm tra và rà soát danh mục các loại thuốc đang được sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh, tiến hành kiểm tra, giám định các loại danh mục các loại vật tư y tế đang được sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh. Bên cạnh đó giám định viên còn tiến hành kiểm tra việc đấu thầu và cung ứng vật tư cho cơ sở y tế.
• Giám định giá thuốc và giá vật tư y tế: giám định viên sẽ tiến hành kiểm tra các hóa đơn mua thuốc cũng như vật tư y tế của cơ sở khám chữa bệnh

2.3 Kiểm tra, giám định các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Một trong những yếu tố quan trọng nhất của giám định bảo hiểm y tế chính là việc giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, việc này được thực hiện theo các bước tuần tự như sau:

• Tiến hành giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú bao gồm: giám định chi phí thuốc, các loại vật tư y tế, chi phí các dịch vụ kỹ thuật nếu như phát hiện ra các trương fh[pj lạm dụng khi cấp phát thuốc và nhận thuốc. Kiểm tra tổng số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật tương ứng đã được thực hiện để kiểm tra tính hợp lý của chúng. Cuối cùng là tiến hành các giám định dựa trên số liệu thống kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
• Tiến hành giám định chi phí khám chữa bệnh nội trú: tiến hành việc giám định chi phí trước và sau khi bệnh nhân xuất viện, tiến hành đánh giá tính hợp lý trong quá trình chuẩn đoán và điều trị. Kiểm tra và giám định dựa trên các con số thống kê thanh toán chi phí khi điều trụ nội trú.
• Kiểm tra, giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp: giám định viên tiến hành giám định các thủ tục khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Cổng giám định bảo hiểm y tế

Cổng giám định bảo hiểm y tế là một website do bảo hiểm xã hội Việt Nam lập ra với nhiệm vụ chính là đảm bảo sự minh bạch, tránh các sai sót trong việc sử dụng ngân sách của nhà nước vào hoạt động bảo hiểm y tế. Tránh việc lạm dụng, thanh toán sai các khoản viện phí cho người dâm

Nhờ vào cổng giám định bảo hiểm y tế mà các cơ sở khám chữa bệnh từ trung ương cho đến địa phương, từ các bệnh viện lớn cho đến các cơ sở y tế xã đều có thể tiến hành việc tra cứu và khai thác thông tin dữ liệu liên quan đến bảo hiểm y tế của bệnh nhân. Qua đó nắm bắt được quá trình chuyển tuyến và quá trình điều trị của bệnh nhân để nắm được thông tin nhanh phục vụ cho quá trình điều trị.

Với cổng giám định bảo hiểm y tế sẽ giúp cho các cơ quan chức năng có thẩm quyền khi cần có thể tiến hành kiểm tra các hoạt động liên quan đến bảo hiểm y tế, kịp thời phát hiện ra các sai phạm và ngăn chặn.

Trên đây chính là một số nội dung chính về giám định bảo hiểm y tế, đây được xem là một công cụ vô cùng hiệu quả cho việc quản lý bảo hiểm y tế và bảo vệ quyền lợi của người dân

Câu hỏi thường gặp